Jouw gegevens

Voorletters

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Jouw e-mailadres

Jouw telefoonnummer

Voor ondernemers: Kun je de btw verrekenen

JaNee

Verzekeringsgegevens

Naam verzekeringmaatschappij

Soort verzekering

Polisnummer

Ben je elders ook voor deze schade verzekerd

JaNee

Naam verzekeringmaatschappij

Soort verzekering

Polisnummer

Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd

JaNee

Naam verzekeringmaatschappij

Soort verzekering

Polisnummer

Wat is er gebeurd

Waar is het gebeurd

Wanneer is het gebeurd

Hoe laat is het gebeurd

Wie is de benadeelde

IkzelfEen ander

Jouw IBAN

Voorletters

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Email adres

IBAN banknummer

Is deze daar zelf ook voor verzekerd?

JaNee

Verzekeringingsmaatschappij

Polisnummer

Wie was verantwoordelijk

IkzelfEen ander

Voorletters

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

In welke hoedanigheid staat deze tot u

Waarmee werd de schade veroorzaakt?

Zijn er medeschuldigen

JaNee

Voorletters

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Zijn er getuigen

JaNee

Voorletters

Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Wil je bijlagen toevoegen?

JaNee

Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben verstrekt en beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; dit formulier en de eventueel nog te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; en van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen.

Plaats

Datum

Dit formulier werd digitaal ingevuld via de website van Van Schagen Assurantiën Voor zover nodig wordt Van Schagen Assurantiën hiermee door de aanvrager gemachtigd dit formulier namens hem/haar rechtsgeldig te ondertekenen.

Ingevuld vanaf IP-adres

Ik ga hiermee akkoord